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政策法规

怀宁县2011年度新型农村合作医疗补偿方案

发布时间:2018-09-06 19:19:06     阅读:340 举报

发布日期:2017-02-27  来源:怀宁县政府网   本站编辑:绿叶

怀宁县2011年度新型农村合作医疗补偿方案

一、指导思想

以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)》(国发[2009]12号)以及安徽省人民政府《关于基层医药卫生体制综合改革的实施意见》(皖政[2010]66号)为指导,贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发[2009]68号)以及安徽省卫生厅、安徽省财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗补偿方案(2011版)〉的通知》(皖卫农[2010]48号)精神,结合我县新农合运行情况,科学合理使用新农合基金,巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”),让参合农民得到更多的实惠。

二、基本原则

(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病患者,努力提高补偿比例,切实减轻其经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;尽力保障,规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合基金由两大部分构成:统筹基金和风险基金。

(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金,占基金总额的90%,分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分,其中,住院统筹基金原则上占统筹基金的80%,门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%

(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后由省级财政按规定统一管理使用。

四、定点医疗机构分类

将医疗机构分为六类。其中省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置起付线的计算系数及住院补偿比例。

I类:乡镇卫生院及在乡镇(不含县城所在地)执业的一级医疗机构。

II类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构。

III类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构。2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的II类医院。

IV类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的III类医院。

V类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。V类医疗机构不开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构参照V类执行。

Ⅵ类:省外医院,设置统一的补偿比例,按照医院等级,设置不同的起付线。

五、住院补偿

(一)住院补偿手续

在县内定点医疗机构或县外即时结报医院住院的由所在医院承担补偿工作,出院时直接与患者结算,定期汇总到县合管中心办理结算补偿手续。住院患者凭下列材料在就治的定点医疗机构直接办理补偿:①《身份证》(或户口簿);②《就诊卡》;③住院医药费发票原件;④详细费用清单;⑤出院记录。

在县外非即时结报医院住院办理补偿,本人需备齐补偿材料交户籍所在乡镇合管办初审,由乡镇合管办定期到所属新农合分中心、县合管中心办理补偿。补偿时应携带的材料:①《身份证》(或户口簿);②《就诊卡》;③涉农补贴“一卡通”;④住院医药费发票原件;⑤详细费用清单;⑥出院记录。

 对符合计划生育政策,因妊娠并发其它疾病或住院分娩、分娩合并症、产后并发症住院治疗患者,须提供《准生证》或当地计生部门证明。

(二)起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果,分别设置不同的起付线。

1、起付线的设定

起付线根据各定点医疗机构2010年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定(取20101-10月数据计算,四舍五入,取整数值)。不同的医疗机构实行不同的起付线。计算公式如下:

1-(同级同类医院国家基本药物费用平均比例-该院国家基本药物费用比例)

×[1+(同级同类医院可报费用平均比例-该院可报费用比例)]

 该医疗机构次均住院医药费用×X%

      起付线=

       (公式中的“国家基本药物”包含“安徽省的补充药品”, 合计584种)

       其中,Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的X%分别为13%12%11%10%,Ⅴ类医疗机构的X%20%。如按公式计算的某些一级医院(乡镇卫生院)、二级医院、三级医院的起付线分别低于100元、300元、500元,则分别按100元、300元、500元设置其起付线。

2、补偿比例的确定

在各医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表:

医疗机构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

Ⅵ类

各类主要所指

乡镇一级医院(卫生院)

县城一级

二级医院

城市一级二级医院

城市三级医院

被处罚的医院

省外医院

起付线

100

300

300

500

300

500

起付线以上的报销比例

70%

65%

55%

50%

45%

50%

注:1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例,在表中比例的基础上增加8个百分点,“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂),在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报Ⅰ-Ⅴ类定点医院住院费用的报销比例,比表中的比例下调10个百分点。3、在省内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。

有关说明:

1)全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构的起付线由省农合办统一按公式计算,并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。Ⅰ类医疗机构和省外医院的起付线由县卫生、财政部门按照文中公式计算确定;Ⅴ类医疗机构的名单由县卫生行政部门根据对其违规行为的查处情况确定,其起付线由县卫生、财政部门按照文中公式计算而定。县内医疗机构及我县参合农民就医流向较为集中的县外医疗机构起付线见附表二。

2)多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保户A类对象不设起付线。农村五保户在同级医疗机构住院补偿的补偿比例比非五保户提高10个百分点。恶性肿瘤放化疗及肾功能不全透析住院治疗,同一参合年度内只计算首次起付线。

3)参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用×8%,“新农合药品目录”内的中药费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与住院总费用减起付线的余额相比,如达不到35%,按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。

4)鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念,任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过80%

(三)住院分娩补助(补偿)

对符合计划生育政策,接受孕产妇保健管理,在取得《母婴保健技术服务执业许可证》的定点医疗机构住院分娩(含手术产)的,每次定额补偿300元。被诊断为分娩合并症或产后并发症,且医疗费用平产超过1000元、剖宫产超过3000元,超额部分按50%补偿,不再重复享受定额补偿,不足300元按300元补偿。

因妊娠合并其它疾病住院的按住院医疗补偿,对符合计划生育政策,因妊娠并发症(除保胎治疗)住院的,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按30%比例予以补偿。

计划生育手术所致的医疗费用不予补偿。

(四)意外伤害住院补偿(县外不实行即时结报)

1、对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、工伤等),新农合基金不予补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3、申请外伤住院补偿还须提供住院病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》,供新农合经办机构调查备用。

县级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、打工地进行调查核实,排除责任外伤。

4、无他方责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,县内医院按40%,县外医院按30%的比例给予补偿,封顶1万元。农村五保户按一般住院医疗补偿。

对无他方责任的意外伤害所致后遗症一年后(自受伤之日起计算)住院,其住院医疗费用按一般住院医疗补偿对待。

(五)保底补偿

“保底补偿”是指:按前文描述的住院补偿规定(不含意外伤害)计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于Y%,则按(住院总费用-起付线)×Y%(保底补偿比例)计算其补偿金额。对单次不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”,各费用段的保底补偿比例如下:

住院费用段

4万元以下部分

4--8万元段

8万元以上部分

保底补偿比例

35%

45%

50%

六、门诊补偿

(一)常见慢性病门诊补偿

常见慢性病包括以下病种:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性肾衰(不含尿毒症期)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、强直性脊柱炎、精神病(不含精神分裂症)、重症肌无力、甲状腺功能亢进(减退)、冠心病(心肌梗塞)、类风湿性关节炎。

常见慢性病门诊费用补偿不设起付线,其可补偿费用按50%补偿,补偿保底35%。补偿总额上线:系统性红斑狼疮、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性肾衰、肝豆状核变性、帕金森氏病患者在同一参合年度,门诊诊疗费累计补偿不超过2500元;其他常见慢性病门诊诊疗费累计补偿不超过2000元。

(二)特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病的门诊补偿不设起付线,其可补偿费用县外医院、县内医院分别按50%65%补偿,补偿保底35%,可每季度累计结报一次。

特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

上述常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

“慢特病”患者门诊费用不执行即时结报,由乡镇合管办受理患者报补材料,到所属新农合分中心、县合管中心办理结算补偿。补偿时应携带的材料:①《就诊卡》;②《身份证》(或户口簿);③涉农补贴“一卡通”;④门诊病历或疾病诊断书;⑤门诊发票原件;⑥费用清单。

(三)普通门诊补偿

单次门诊补偿比例县内县级医院、乡镇卫生院和村卫生室分别为30%35%(含国家基本药物、安徽省补充药品及中草药提高比例),实行即时结报。单次补偿封顶县级、乡镇卫生院和村卫生室分别为30元、20元、15元。累计封顶为家庭成员数乘以30元。五保户全年最高补偿额度为每人100元。严格控制医疗机构门诊费用及其增长幅度(最高不超过5%),县级医院、乡镇卫生院、村卫生室次均门诊费用分别不得超过100元、60元、30元。

在合理核定乡村两级医疗机构年门诊人次和次均门诊费用的基础上,按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法,以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

七、其他补偿

(一)有关诊疗项目

1、住院床位费:按物价部门核定的价格标准执行。乡镇卫生院每日15元,县级及县外医院每日20元,监护病房每日40元列入补偿范围。

2、体内外冲击波碎石,个人自付30%,余下部分纳入补偿范围。

3、白血病、血友病、再生障碍性贫血、尿毒症患者输血费纳入补偿,除前述四种以外的其他疾病输血费,个人自付30%,余下部分纳入补偿范围。

4、依据《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》(皖卫农〔2006128号),对于支付部分费用的诊疗项目,单次(项)检查、特殊治疗和特殊仪器使用费用在100元以上,按80%计入可补偿费用。单次(项)治疗性材料费用(除尿毒症透析治疗),3000元以下按70%计入可补偿费用,3000元以上按50%计入可补偿费用。

5、参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到35%(不设起付线),最高补助额仍按(皖残联〔20094号)文件规定执行;苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》(卫妇秘[2009]615号)执行。

(二)未享受结核病控制项目减免药费的患者,只要其在县疾病预防控制中心门诊治疗的,待其治疗疗程结束后,给予一次性定额补偿,标准为每例300元;已享受结核病控制项目减免药费的患者一次性定额补偿150元。参合农民因犬类动物咬伤在县内定点医疗机构接种狂犬疫苗的给予定额补偿,每例100元。享受补偿的对象在接种狂犬疫苗的定点医疗机构凭狂犬疫苗接种单、门诊接种发票原件、就诊卡和身份证(或户口簿)等材料直接办理补偿兑付,定点医疗机构将相关材料每月向县疾控中心报送一次,县疾控中心审核汇总后每季度末向县合管办申报补偿。

(三)参合农民在门诊检查后的3日内在同一医院住院,与当次住院密切相关门诊检查费纳入住院医药费计算补偿;参合农民在定点医疗机构住院前3日内以及住院期间在他院所做的与病情相关的门诊检查费用,其可补偿部分的补偿比例县内乡镇级医院、县内县级医院、县外医院分别为70%60%50%,由所住医院结算、补偿。

(四)自行购买商业医疗保险的参合患者可凭保险部门加盖公章的原始凭证复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者医疗费用补偿,按照县有关文件执行。

(五)连续参合患者跨年度住院的,其住院费用按入院年度方案结算补偿。

(六) 参合患者在县内定点医疗机构及县外即时结报医院住院,出院时必须即时结算补偿。县外非即时结报医院住院,出院后两个年度内未申请补偿的,视为自动放弃享受新农合补偿。

八、补偿封顶 

同一参合患者在同一参合年度内所有合作医疗补偿累计最高限额为8万元。

九、有关说明

1、本方案从201111日起执行,过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

2、本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

     表一:

怀宁县县内定点医疗机构起付线一览表

医疗机构

类别

起付线(元)

结报类型

 

 

 

 

 

安徽省立医院

1200

即时结报

安徽医科大学第一附属医院

1200

即时结报

安徽医科大学第二附属医院

1100

即时结报

安徽中医学院第一附属医院

860

即时结报

安徽省立儿童医院

670

即时结报

中国人民解放军第一零五医院

940

即时结报

武警安徽省总队医院

770

非即时结报

安徽省肺科医院

920

即时结报

安徽省立新安医院

660

即时结报

安徽省肿瘤医院

760

即时结报

安徽省立友谊医院

530

即时结报

安徽医科大学第四附属医院

700

即时结报

安庆市立医院

670

即时结报

安庆市第一人民医院

590

即时结报

安庆市精神病医院

700

即时结报

安庆市第二人民医院

530

即时结报

海军安庆医院

710

即时结报

安庆市宜城医院

550

即时结报

安庆市中医医院

480

即时结报

宜秀区安庆市第八人民医院

300

非即时结报

大观区安庆市第三人民医院

340

非即时结报

迎江区安庆市同济医院

340

非即时结报

大观区安庆协和医院

400

非即时结报

安庆市何氏骨伤医院

330

非即时结报

安庆市施汉彬眼科医院

350

非即时结报

安庆市现代妇科医院

410

非即时结报

其他卫生院

400

非即时结报

一级医院

500

/

二级医院

700

三级医院

1200

注:起付线以下费用不予补偿,非即时结报医疗机构补偿比例下调10个百分点。

       安徽四武村网转自:怀宁县政府网/本站编辑:绿叶 


      (注:原报道中发布的有关“起付线”计算公式不够清晰。请以纸质文件为准

怀宁县关于调整完善2017年度新型农村合作医疗补偿方案通知

怀宁县2010年度新型农村合作医疗试点实施方案

怀宁县2009年度新型农村合作医疗试点实施方案

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